Хронічний холецистит ускладнений жовчнокам`яну хворобу

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

Реферат

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Існує два види жовчних каменів: холестеринові та пігментні.

Вважається, що утворення каменів сприяють наступні чинники:

- Багата жирами їжа;

- Обмінні захворювання;

- Спадковість;

- Вагітність;

- Застій жовчі;

- Інфекція в порожнині жовчного міхура.

Холестеринові камені в жовчному міхурі утворюються за рахунок порушення взаємовідносин основних ліпідів жовчі, якими є холестерин, фосфоліпіди і жовчні кислоти. За рахунок холестерину утворюються холестеринові камені, а за рахунок білірубіну - пігментні.

Холестерин в стані виділиться в жовч виключно у вигляді міцел утворених фосфоліпідами і жовчними кислотами, тому його кількість залежить від кількості секретується жовчних кислот, які також збільшують його всмоктування в кишечнику, регулюючи таким чином його рівень у жовчі.

Молекули всіх трьох основних ліпідів є амфіфільних і, перебуваючи у водному середовищі при температурі 37 ° С, вони мимоволі формують складні міцели, утворені зовні жовчними кислотами, розташованими так, що виникають циліндроподібні структури, з торців яких до водного середовища звернені гідрофільні групи лецитину (фосфоліпідів ). Усередині міцели розташовуються молекули холестерину, які з усіх сторін ізольовані від водної середовища. У водному ж середовищі при температурі 37 ° С холестерин практично не розчиняється і утворює кристали у вигляді моногідрату. Якщо кількість жовчних кислот і лецитину недостатньо для утворення міцел, то така жовч вважається пересичені. Така жовч вважається чинником, сприяючим до утворення каменів, внаслідок чого вона отримала назву літогенної.

Теоретично можна уявити такі причини виникнення перенасиченості жовчі холестерином:

1) надлишкова його секреція в жовч;

2) зменшена секреція в жовч жовчних кислот і фосфоліпідів;

3) комбінація цих причин.

Недостатність фосфоліпідів практично не зустрічається. Синтез їх завжди виявляється достатнім. Тому перші дві причини і визначають частоту виникнення літогенної жовчі. При цьому більшість холестеринових каменів мають пігментний центр, хоча пігмент не є центром ініціації, так як проникає в камінь вдруге через тріщини і пори.

Пігментні камені можуть утворюватися при ураженні печінки, коли вона виділяє ненормальні за будовою пігменти, які тут же в жовчі випадають в осад, або під впливом патологічних процесів в жовчних шляхах, що перетворюють нормальні пігменти в нерозчинні з'єднання. Найчастіше це відбувається під впливом мікрофлори. Жирні кислоти, які потрапляють в камінь, є продуктами розщеплення лецитину під впливом лецитинази мікроорганізмів.

При вивченні процесів ініціації було встановлено, що для утворення каменів необхідна наявність запального процесу в стінці жовчного міхура. Причому, він може бути обумовлений не тільки мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними і аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в келихоподібних і слизові, які виробляють велику кількість слизу, уплощается циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центр пігментом. У залежності від ступеня і швидкості просочування виходять холестеринові або пігментні камені.

Головними причинами розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура і порушення відтоку жовчі.

Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьому відіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і извитого протоки міхура, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо у стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш важкого перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни в стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушення у стінці.

У даної хворої можливо припустити, що провідними чинниками розвитку холециститу є наявність каменів в порожнині жовчного міхура, які закупорюють просвіт протоки, а також хронічного запального процесу в організмі (хронічний бронхіт), які міг метастазувати гематогенно або лімфогенно в жовчний міхур. Таким чином є першопричини для розвитку гострого холециститу. Крім цього, не можна не враховувати вік хворого, тобто не враховувати наявність атеросклерозу артерій і склерозу в стінці міхура.

Всі ці фактори вкупі призвели до розвитку гострого запального процесу, який призвів до появи каменів.

Диференціальний діагноз

Основні клінічні прояви жовчнокам'яної хвороби, калькульозного холециститу: різкі болі в правому підребер'ї, пов'язані з прийомом жирної і гострої їжі, нудота, відрижка гіркотою. Так як конкременти в жовчному міхурі зазвичай суб'єктивно не виявляються, то слід проводити диференційну діагностику калькульозного холециститу. Його диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивна, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку і пр. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву клубову область або по всьому животі, при холециститі біль точно локалізується в правому підребер'ї ; блювота при апендициті одноразова. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура і локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно важкий стан хворого, він приймає вимушене положення. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастази в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (В сечі).

При каменях у панкреатическом протоці біль зазвичай локалізується в лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю переймоподібні, нелокалізованих. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени ("шум плескоту"), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом периста) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитої характер, ніж при холециститі (більш дифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангіографія.

5) Прободная виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, у той час як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при пробиття виразці шлунка і дванадцятипалої кишки; болю локалізуються в правому підребер'ї і іррадіюють в праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці - навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологічно в черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують область нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцістографію для уточнення діагнозу, так як ниркова колька нерідко провокує жовчну.

I Консервативне лікування.

Показання:

- Одиночні камені;

- Обсяг каменю не більше половини жовчного міхура;

- Акальціфіцірованние камені;

- Функціонуючий жовчний міхур.

Консервативна терапія полягає в наступному:

а) Дієта. Необхідно виключити з раціону прянощі, соління, копченості, гостру, смажену, жирну їжу. Їжу приймати невеликими порціями 5-6 разів на день. Вживання кухонної солі рекомендується обмежити до 4г на добу. Алкоголь виключається категорично. Антибіотики в період ремісії не показані.

б) Застосовують мінеральні води.

в) УВЧ - терапія, діатермія та індуктотермія області жовчного міхура, а також грязелікування.

г) При наявності тупих періодично повторюються або постійних болів у правому підребер'ї в міжнападу доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпой, папаверином. Проводити блокаду круглої зв'язки печінки.

д) літолітичних метод заснований на розчиненні каменів у жовчному міхурі. Як літолітіка використовують хенодезоксихолева кислоту. Впливу піддаються лише жовчні камені. Курс лікування 1-1,5 року. Після відміни препарату в деяких випадках можливе повторне утворення каменів.

Решта коштів (фенобарбітал, гліцерфосфат та ін) в змозі знизити літогенність жовчі, але ніяк не розчинити камені. Однак показано вживання цих препаратів для профілактики рецидивів ЖКБ після холецистектомії.

е) Екстракорпоральна літотрипсія - дистанційне дроблення каменю. При цьому камінь фрагментується або перетворюється в пісок і так виводиться з жовчного міхура.

II Оперативне лікування.

а) Лапароскопічні операції. Проводять під місцевою анестезією. Розріз завдовжки 4-6 см проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберної дузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять в рану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Стінку розсікають, камені видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. Ця операція виконується тільки в холодному періоді. Якщо для виконання холецістолітотоміі немає, виробляють холецістостомія.

При цьому після закінчення рентгенологічних та ендоскопічних досліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кісетние шви. Рана зашивається.

б) Операції, що вимагають виконання стандартної лапаротомії: холецістотомія, холецістостомія, холедохотомія, холедоходуоденостомія.

Доступи: 1) за Кохер;

2) за Федоровим;

3) трансректальний мінідоступу довжиною 4 см.

Холецістотомія - накладення зовнішнього свища на жовчний міхур. При цій операції дно жовчного міхура вшивають у рану так, щоб воно було ізольовано від черевної порожнини, і розкривають негайно ж або на другий день, коли утворюються спайки стінок міхура з краями розрізу. Ця операція проводиться як перший момент операції у літніх людей з приводу гострого холециститу. У подальшому потрібно виробництво холецистектомії для усунення жовчного свища.

Холецистостомия - розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура і зашивання його наглухо. Ця операція проводиться в ослаблених пацієнтів, з порушеннями серцевої та дихальної діяльності, яким більш складна операція може загрожувати небезпекою для життя. Ця операція може давати в подальшому рецидиви, тому що залишається патологічно змінений жовчний міхур, службовець місцем розвитку інфекції і утворення нових каменів. Для попередження ускладнень після операції вигідніше ввести і зміцнити герметично в міхурі тонкий гумовий дренаж.

Холецистектомія - видалення жовчного міхура, найбільш часто проводиться операція в типових випадках двома шляхами: 1) від шийки; 2) від дна.

Холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливість витікання гнійного вмісту в холедоха. При виділенні від дна міхур захоплюють закінчать затиском, надсекают з боків його очеревину і тупим або гострим шляхом відокремлюють міхур від печінки, захоплюючи і перев'язуючи окремі гілки a. cystica. За відділенні міхура від ложа печінки перев'язують основну гілку міхурово артерії і протоки міхура. При наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотеча з гілок міхурово артерії трохи ускладнює операцію, тому що при захопленні в глибині рани кровоточивих судин може бути перев проходить поблизу міхурово артерії правий печінковий протік.

Холецистектомія від шийки складніше. Спершу у трикутнику Кало перев'язують протоки міхура і міхурово артерію. Потім починають відділення дна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхні плівки, щоб потім перітоніровать його ложі. Припустимо залишення частин слизової міхура в його ложі.

У випадках виявлення під час операції склерозированного і оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли відшукання шийки і протоку зустрічає нездоланні труднощі, застосовують розтин міхура на всьому його протязі і випалювання слизової шляхом електрокоагуляції. Після випалювання слизової залишилася стінку міхура вворачивают всередину і зшивають кетгутовимі швами над струпом. Випалювання слизової представляє у важких випадках перевагу перед видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція носить назву mucoclasis (за Прімбау).

У післяопераційному періоді проводять корекцію згортання і фібринолітичної систем, водно-сольового і білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних та серцево-легеневих ускладнень.

З другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-й день витягають і замінюють іншими вузький тампон, звернений до ложа міхура, залишивши на місці широкий отграничивающий тампон, який на 5-6-й день підтягують і витягають при гладкому перебігу на 8-10-й день. До 14 дня зазвичай виділення з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендується дотримання дієти.

Найбільш частими ускладненнями після холецистектомії з приводу гострого холециститу є недостатність кукси міхурової протоки, гострий панкреатит, недостатність функції печінки і нирок, осумковані гнійники черевної порожнини, судинні та легеневі ускладнення.